醫(yī)保資金包含了行政罰款，以及產(chǎn)生的利息等，這些不是原來醫(yī)保基金內(nèi)的錢，所以統(tǒng)稱為醫(yī)保資金。國家醫(yī)保局成立以來，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊各種違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，初步構(gòu)建了基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，5年間共追回醫(yī)保資金超771億元。

近年來，醫(yī)保部門持續(xù)推進(jìn)“全覆蓋、無死角”的日常監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等監(jiān)督檢查常態(tài)化全覆蓋，推進(jìn)“零容忍、無禁區(qū)”的飛行檢查。開展聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ椪巍Ｍ瑫r，創(chuàng)新監(jiān)管手段，深化部門協(xié)同聯(lián)動的綜合監(jiān)管，持續(xù)完善齊抓共管的社會監(jiān)督，綜合發(fā)力筑牢基金安全防線。

【資料圖】

據(jù)統(tǒng)計，2018年至2022年，全國累計檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬家次，查處154.3萬家次，共追回醫(yī)保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件。國家層面接到各類舉報投訴線索36381件，轉(zhuǎn)辦線索追回資金約8.9億元，全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約687萬元。聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委打擊欺詐騙保，僅2022年破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人。形成醫(yī)保基金監(jiān)管的強(qiáng)大合力，守好人民看病錢。

4月是醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月，今年的主題為“安全規(guī)范用基金 守好人民看病錢”。近日，國家醫(yī)保局和各地醫(yī)保部門陸續(xù)公布一批違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例，不少案例涉及定點(diǎn)零售藥店“將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算”“開具虛假購藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)”“藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不符”等違法違規(guī)行為。

各地通過日常監(jiān)管、現(xiàn)場檢查、智能監(jiān)測和大數(shù)據(jù)分析等多種方式，嚴(yán)厲打擊此類欺詐騙保行為。

2022年7月，浙江省湖州市醫(yī)療保障反欺詐中心接到舉報，反映湖州市南潯區(qū)雙林新鎮(zhèn)平民大藥房有單筆金額超5000元的醫(yī)保大額結(jié)算記錄。湖州市稽核人員隨即調(diào)取了該藥店醫(yī)保結(jié)算信息和監(jiān)控視頻進(jìn)行分析，并很快發(fā)現(xiàn)了問題。

監(jiān)控視頻顯示，當(dāng)時藥店里正在結(jié)算的并非醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品，但是在結(jié)算單據(jù)上，卻顯示購買的商品為藥品，并通過醫(yī)保卡進(jìn)行了結(jié)算。

該藥店的營業(yè)員跟參保人員進(jìn)行了串通，協(xié)助他人冒名進(jìn)行購藥，并且通過串換醫(yī)保藥品的方式，來購買保健品。這邊進(jìn)行醫(yī)保開單，這邊進(jìn)行非醫(yī)保藥品的出售，最后達(dá)成了套取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

通過調(diào)查走訪和比對數(shù)據(jù)，最終核實(shí)，該藥房多次進(jìn)行虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，將人參、靈芝孢子粉等保健品串換成醫(yī)保藥品出售，協(xié)助他人冒名購藥、串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)、留滯醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失超30萬元。

目前，湖州市醫(yī)保局已經(jīng)解除了該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將案件相關(guān)線索、涉案人員、證據(jù)材料移交公安立案查處。目前，損失的309531.93元醫(yī)保基金已全部追回，并向社會公布了案件有關(guān)情況。

我們每年4月要開展基金監(jiān)管集中宣傳月，向廣大人民群眾宣傳我們基金監(jiān)管的法律法規(guī)以及舉報投訴的獎勵等等措施，鼓勵群眾參與到基金監(jiān)管中來。另外還要推進(jìn)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)自律，來加強(qiáng)他們自身的內(nèi)部的監(jiān)管。

除了事后追責(zé)，懲戒處罰，各地還創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管模式，積極推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預(yù)警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管模式。在山東濟(jì)南，醫(yī)保部門通過事前提醒、事中預(yù)警、事后審核智能監(jiān)管系統(tǒng)，讓基金監(jiān)管關(guān)口前移，有效保障了醫(yī)保基金的使用安全。

在濟(jì)南市歷下區(qū)人民醫(yī)院，醫(yī)生程姣在給患者開藥時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)彈出了風(fēng)險預(yù)警提示，給患者開具的藥物中，有一款藥品存在短期內(nèi)重復(fù)購買的情況。

目前醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)，聯(lián)網(wǎng)了全市所有的診療機(jī)構(gòu)，我們在日常診療操作過程中，能夠看到患者在其他機(jī)構(gòu)中的就醫(yī)就診記錄，一旦出現(xiàn)異常，就會收到彈窗預(yù)警，避免違規(guī)診療操作。

目前，濟(jì)南市在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對重復(fù)購藥、超目錄用藥，過度診療等近30項醫(yī)保基金風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)了診療過程中提示預(yù)警。相關(guān)信息也會同步到醫(yī)保部門基金智能監(jiān)管系統(tǒng)后臺。系統(tǒng)啟用以來，已累計提示疑點(diǎn)近5萬條，提示金額超1千萬元，有效攔截不合理費(fèi)用近200萬元。

事前提醒是為醫(yī)務(wù)人員提供參保人員既往相關(guān)診療信息，同時系統(tǒng)對頻繁就醫(yī)等異常行為，及時向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提醒，能夠發(fā)現(xiàn)或阻止違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。靠數(shù)據(jù)堵塞漏洞，擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面，提高監(jiān)管精準(zhǔn)度，保障基金安全。

醫(yī)療保障工作關(guān)乎人民群眾的健康福祉，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，需要醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員共同努力。近日，多地舉行了形式多樣的活動，普及醫(yī)保基金監(jiān)管的政策，公布打擊欺詐騙保成果，暢通舉報投訴渠道，全面加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理。

云南、寧夏等地近日上線的大數(shù)據(jù)信息比對、視頻巡查等智能化監(jiān)管系統(tǒng)，充分利用信息技術(shù)與技術(shù)手段建立醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制、重點(diǎn)整治“掛床住院”、虛假就醫(yī)、虛假診療等違規(guī)行為，進(jìn)一步提升醫(yī)保基金的監(jiān)管能力。

我們通過視頻巡查，可以對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)刷卡、串換藥品等現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)控，全程陽光透明。

四川、河南等地廣泛動員社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，共同筑牢醫(yī)保基金安全防護(hù)線。在活動現(xiàn)場設(shè)立了醫(yī)保政策咨詢區(qū)，由工作人員認(rèn)真詳細(xì)地為群眾解讀醫(yī)保基金政策，推動醫(yī)保基金監(jiān)管共建共治。

進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店，使每位患者、每位醫(yī)療工作者都能夠了解醫(yī)保基金的安全使用，在全社會形成維護(hù)醫(yī)保基金的安全、打擊欺詐騙保的良好的社會氛圍。

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