近日，國家醫(yī)療保障局近日了印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》。其中明確，醫(yī)療保障部門以“兩庫”為依托，對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控。

兩庫中，知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合；規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合。

《辦法(試行)》明確，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動。醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關(guān)活動。鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)用“兩庫”加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

《辦法(試行)》規(guī)定，省級、地市級醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，制定發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)信息對應(yīng)的處理程序。處理程序應(yīng)包括初審、復(fù)審、監(jiān)管對象申訴、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理等環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)應(yīng)設(shè)置合理辦理時限。醫(yī)療保障部門和第三方技術(shù)信息服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員在“兩庫”建設(shè)管理工作中，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，認(rèn)真履行保密義務(wù)，不得向任何組織和個人非法提供、復(fù)制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)信息安全。(完)

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障 辦法試行