因患有多年糖尿病導致眼底病變,王悅在本地醫院看過后,想找大城市更權威專家進行診斷。

數月前,病友向她推薦了“好大夫在線”問診平臺。她在平臺支付72元購買了圖文問診服務,包含60元醫生問診費和12元平臺服務費,并上傳了7張病情圖片。

(資料圖片)

王悅說,等待幾個小時后,她得到醫生的回復卻是“看不清”。“網友在平臺上說,這名醫生很熱情、醫術高明、態度好,到我怎么就變了?我覺得自己被騙了。”她說。

在某投訴平臺上,關于在線問診平臺,醫生回復敷衍、不及時、用戶付費得不到相應的服務、退款難等問題,投訴數量超千條。

另外,根據《互聯網診療管理辦法(試行)》第十六條規定,不得對首診患者開展互聯網診療活動。然而,記者在“好大夫在線”和“百度健康”體驗后發現,明確告知醫生是首診后,依然可以付費成功,醫生也正常接診,但在隱蔽處會標注“僅提供醫療咨詢服務”和“回復僅供參考”。

為強化“互聯網+醫療”法律監管,國家衛生健康委先后印發《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》等一系列配套文件,從服務內涵、準入、執業規則、監督管理等方面,規范互聯網診療、互聯網醫院健康發展。

網上診療是花“冤枉錢”?

同王悅一樣,林鵬也在“好大夫在線”遇到類似情況。

今年3月,林鵬皮膚出現黑斑,他在“好大夫在線”購買了醫生的電話問診服務。

林鵬告訴記者,以前家人在“好大夫在線”進行多次問診服務,覺得醫生回復還不錯。這次他專門掛了專家號,希望得到更專業的診療。“全程通話不到3分鐘,醫生建議我去線下看一下,沒有給出任何針對病情的專業分析。”

林鵬說,這次問診費用是140元,120元是醫生的服務費用,20元是平臺服務費。

“平臺收取服務費,理應解決用戶需求。”林鵬說,他這次問診未得到任何有價值信息,向平臺投訴,并要求退款,“但我找不到退款窗口,只有客服對話框,回復慢且內容形式化。”

記者查看消費者多條申請退款的投訴,客服回復的拒絕退款內容相似。其中,多數消費者得到的回復是:“醫生當天接診并查詢了您的病情資料后,已結合自己的臨床經驗和醫學知識給出了指導和建議,為您分析了病情,給出了初步的診斷……”

平臺客服針對無法退款作出的解釋

北京中醫藥大學法律系教授鄧勇分析稱,是否可以申請退款,關鍵在于醫生是否實施了診療行為。如果醫生僅詢問病情,未做實質性診斷和治療方案,也未開具藥方,則可以認定雙方之間不是醫療服務合同關系,而是普通的服務合同,可以適用消費者權益保護法、民法典合同編的規定進行維權。

“因為雙方缺少對于服務質量標準的約定,退款請求缺乏法律依據。”鄧勇說,消費者主觀認為,所購買的問診服務不符合服務標準是缺乏證據佐證的,如果對方完整地履行了合同,也不存在欺詐消費者等非法行為,很難進行維權。

在某投訴平臺,有消費者投訴稱,因為當地醫療條件較差,在線上問診平臺選擇了264元的“一問一答”線上問診方式,結果得到的回復是:“建議上醫院檢查”。

“對患者家庭來說,花費264塊錢結果沒得到有價值回復,我不能忍受花這種‘冤枉錢’。”上述消費者說。

違規首診是互聯網醫院通病?

今年5月8日,微信公眾號“上海松江”發布消息稱,上海交通大學和華東政法大學學生組成依法治療小隊,訴互聯網醫療平臺“丁香醫生”違規首診。

對于在線問診平臺中的首診問題,《互聯網診療管理辦法(試行)》第十六條規定,醫療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時,醫師應當掌握患者病歷資料,確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后,可以針對相同診斷進行復診。當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時,醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動,引導患者到實體醫療機構就診。不得對首診患者開展互聯網診療活動。

上述最終以和解方式結案,依法治療小隊的訴求得到實現。杭州、銀川等多地衛健委責令“丁香醫生”整改,“丁香醫生”不僅口頭致歉并退還診療費用,而且還按要求修改部分用戶協議,增加了相關條款,說明了在線問診咨詢服務“僅針對曾在實體醫療機構診療過的部分常見病、慢性病的復診患者”。

楊鵬表示,他曾多次在“好大夫在線”首診,比如孩子發燒、婦科類、肺病等問題,“我都在平臺問過醫生,沒被拒絕過。”

6月28日,記者在“好大夫在線”隨機選擇了一位皮膚科醫生問診,在資料填寫的第二條需要選擇“本次疾病去醫院就診過嗎?”在記者選擇“沒就診過”后,依然可以付費成功。隨后,在記者未上傳任何病例資料的情況下,醫生正常接診并給出診療意見。

此外,記者就甲狀腺結節的問題在“百度健康”問診。平臺詢問“是否需要補充患處、用藥、檢查報告等圖片”,在未上傳任何病情圖片情況下,記者就進入付費問診頁面,對話框中還隱蔽出現兩行小字,“如非復診,僅提供醫療咨詢服務”。

百度健康表示“如非復診,僅提供醫療咨詢服務”

北京浩天律師事務所王鑫月律師表示,《互聯網診療管理辦法(試行)》所規范的對象是醫療機構及在醫療機構注冊的醫生。但是,平臺不一定是醫療機構,醫療機構可以和第三方平臺進行合作,進行互聯網診療活動,因此第三方互聯網醫療平臺的監管仍是灰色地帶。

2018年,時任國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝曾就“是否允許疾病進行在線咨詢、如何界定是咨詢還是問診,如何界定初診還是復診”問題答記者問。

焦雅輝表示,在線疾病咨詢和在線疾病診療,這兩個之間確實有一些交叉,疾病在線的咨詢不屬于互聯網診療的范圍。互聯網診療是醫生對疾病下診斷的結論,并且要提出治療方案,按照文件來進行管理。只是提供一些疾病咨詢,比如說你這個要少吃鹽,或者要注意多運動,提一些這樣的建議,沒有明確診斷和治療,這些是屬于咨詢。如果明確診斷某種疾病,然后告訴患者要吃什么藥,或者要到醫院做某種治療,就屬于診療的范疇,要按照互聯網診療的管理辦法進行管理。

鄧勇分析稱,“問診”和“醫療咨詢”對應不同法律關系,前者對應醫療服務合同法律關系,后者僅為咨詢服務。對于平臺方常常試圖通過“僅供參考,不能替代醫生和其他醫務人員的建議”等聲明避免法律責任的情況,應當對所謂的“醫療咨詢服務”進行實質性判斷,即是否以醫務人員的名義進行了病情診斷并給出治療方案,并不是換個名頭,即可違反互聯網首診制度。

平臺醫生“敷衍”消費者?

“好大夫在線”官網顯示,截至2022年7月,好大夫在線收錄了國內10000余家正規醫院的89萬名醫生信息。其中,26萬名醫生在平臺上實名注冊,直接向患者提供線上醫療服務。

記者調查發現,在“好大夫在線”掛一個專家號進行問診,價格不一。例如,某醫院皮膚科一名主任醫師的電話問診收費是499元/8分鐘,圖文問診399元/天。該醫院另一名主任醫師電話問診收費則是298元/15分鐘,圖文問診298元/2天。

同醫院、同級別、同科室醫師問診費用對比

“對我們來說,看病花了不少錢,每一分錢都很重要。讓人氣憤的是,錢花出去了,購買的服務沒什么價值。”王悅說。

互聯網醫療平臺工作人員蘇雅認為,“用戶體驗差”作為投訴的重災區,這與線上線下的溝通方式有關。受限于線上溝通的方式,醫生不可能用長篇文字去解釋,只能挑重點來說。在線下,醫生和患者面對面溝通,一分鐘就能輸出的信息和內容很多,所以這個體驗感本身不一樣。

北京某醫院實習醫生范哲稱,在互聯網遠程問診咨詢服務中,醫生掌握的資料并不多,出于職業要求,不能隨意給出結果或意見,以防造成誤診。在患者看來,自己付出金錢希望能買到有價值的回復,這種帶有“消費”性的咨詢,就讓人覺得醫生回復“敷衍”。

鄧勇表示,醫生工作繁忙,大多數醫生是利用空余時間參與在線診療,而時間安排的復雜性和多變性,決定了該類問題的難點在于協調醫生的線上線下診療時間。

記者注意到,為了解決該問題,互聯網醫療問診平臺也做出了一些努力。比如,推行醫生團隊模式、嵌入預問診、AI輔診等工具,幫助醫生更加高效地獲取患者資料。

“從醫師端來看,互聯網平臺可以為醫生開發‘空閑/忙碌’開關,即時了解醫生的忙碌狀態,安排能及時回復的醫生。同時,醫生要加強時間管理,量力坐診。醫生和平臺簽約時,應注意最低坐診時間、最少問診次數等條款,謹慎簽約。”鄧勇說。

亟需平臺、患者和監管方面形成合力

中國互聯網絡信息中心公布的《第51次中國互聯網絡發展狀況統計報告》顯示,截至2022年12月,我國互聯網醫療用戶規模達3.63億,同比增長21.7%,成為去年用戶規模增長最快的應用。

好大夫在線創始人兼CEO王航曾表示,在這個行業,患者的終極投訴是“醫生回復慢、回復太簡單”。對此,他表示只有改變服務供給側結構,通過搭建團隊工作模式、建立預問診機制、培養更多醫生助理等方式,從根本上解決這個問題。

據媒體報道,“先藥后方、AI開處方藥、隱私泄露、虛假宣傳、收費缺乏標準等問題這些年來也屢見不鮮。

在蘇雅看來,目前,線上問診的一些亂象不斷出現,說明對互聯網健康問診平臺的監管仍不完善,需要平臺、患者和監管方面的共同努力。

為了規范互聯網診療行為,《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》《互聯網診療監管細則(試行)》等規范性文件的出臺,就互聯網診療服務中涉及到的基本事項起到了規范作用。

鄧勇表示,加強監管,平臺要建立嚴格的資質審查機制,包括平臺本身資質與醫務人員資質。比如,對平臺中存在的冒名、未取得互聯網診療資質的醫師或不具備醫師從業資格的人員進行審查清理,定時開展醫師資格審查活動,對被投訴的醫師資格、身份、能力進行重點審查。平臺及時辦理、維持、更新相關資質,避免出現不存在“互聯網診療”服務方式的現象。

他還表示,平臺自查、行業協會引導和部門監管要相互結合,規范線上問診行為。比如互聯網醫療平臺要設置嚴格的就診程序,對患者注冊、登錄、病例資料上傳、根據病情尋醫、問診、取藥等過程設置嚴格的審查程序。互聯網醫療平臺也可以設置專門部門對診療異常現象進行監聽,以督促醫師規范診療。

鄧勇稱,監管部門可以利用人工智能對醫療數據進行整理分析,并將線上監管與線下巡查相結合,對其進行全方位監管。行業協會也可以根據行業發展現狀建立相關技術規范,對未達到技術要求的互聯網平臺提供技術培訓與支持,保證平臺建立與運營達到規定的要求。

(文中王悅、林鵬、蘇雅、范哲均為化名)

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