·有的老年病人送醫(yī)時為時已晚，是因為他們對缺氧反應遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現(xiàn)象可以稱為“沉默性缺氧”。

奧密克戎毒力到底“重不重”？中日友好醫(yī)院副院長、呼吸與危重癥醫(yī)學科主任、國家呼吸醫(yī)學中心副主任曹彬給出了答案：“Milder but not mild.”(看似更輕，但不是真的輕)12月21日晚，曹彬做客中國呼吸學科垂直自媒體“呼吸界”直播間，講到新冠重癥與死亡的話題時，難以掩飾滿臉的疲憊。

在他看來，從統(tǒng)計學上看，和德爾塔毒株相比，奧密克戎感染的入院率、重癥監(jiān)護室入住率、機械通氣和死亡的風險都下降了，但由于它的傳播力遠超德爾塔，隨著感染人群基數(shù)的增加，將引起更多超額死亡。

(資料圖)

他援引美國的報道顯示，奧密克戎流行前8周，全美超額死亡2294人，就遠遠高于德爾塔流行前23周的1975人。“奧密克戎造成的總死亡人數(shù)不容忽視。”曹彬談道，“各個醫(yī)院呼吸科感染科醫(yī)生都很清楚，奧密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情還非常嚴重。”

曹彬建議，脆弱人群應盡早在發(fā)病初期進行抗病毒藥物治療，并且準備指夾血氧儀進行重癥監(jiān)測。他提到，有的老人在嚴重低氧(甚至血氧飽和度低于70%)時仍沒有明顯的胸悶、呼吸困難，“這是非常危險的，需要立即吸氧。”

奧密克戎感染一周后可引起病毒性肺炎

曹彬稱，中日友好醫(yī)院統(tǒng)計的近期部分奧密克戎輕癥病例顯示，大部分病人5到7天就可以核酸轉陰，七天以上轉陰的只有10%。而重癥意味著引起死亡的潛在可能，包括基礎病的加重(如腫瘤、腦出血、腦梗、肝硬化、尿毒癥等)。

“我們也看到大量病人的重癥確實是由于病毒性肺炎造成，多發(fā)生在脆弱人群，比如65歲以上老人、肥胖、合并基礎疾病、腫瘤、免疫缺陷等，但最可怕的是，沒有明顯基礎病的病人，也可以引起奧密克戎病毒性肺炎。”在曹彬分享的四個奧密克戎病毒性肺炎病例中，就有一位50歲無明顯基礎疾病的男性，還有一位48歲男性接種過三針疫苗，但有肥胖和十年高血壓病史。

奧密克戎病毒性肺炎的特點是，往往在感染后一周，在影像學上顯示特征性，即雙肺彌漫性毛玻璃影。“現(xiàn)在我們已經(jīng)看到不少危重癥病人，出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭，需要俯臥位機械通氣，甚至發(fā)生病毒引起的休克。”曹彬說。

據(jù)曹彬介紹，新冠疾病的嚴重程度由病毒感染和宿主反應共同決定，直接機制是病毒感染、復制造成細胞死亡和組織損傷，間接機制是宿主異常的免疫反應和細胞因子風暴造成繼發(fā)性器官損傷。

這意味著在疾病不同階段用藥不同：在早期使用抗病毒藥物，盡快抑制病毒復制，將顯著減少細胞和組織損傷，是治療的關鍵點；而當病毒復制下降后，需要使用免疫調(diào)節(jié)藥物，以及對于高熱、咳嗽使用對癥治療藥物，高危人群則要密切監(jiān)測生命體征。對于嚴重低氧患者，可以采用俯臥位，有助于改善血氧。

他還特別提到，當患者出現(xiàn)黃痰時，不能和細菌感染畫上等號，出現(xiàn)痰顏色的變化，只是代表氣道分泌物當中有大量脫落的炎癥細胞，在沒有明確的細菌感染證據(jù)時，不建議使用抗菌藥物。

抗病毒治療最佳時間窗：發(fā)病三到五天

曹彬強調(diào)，發(fā)病三到五天內(nèi)是抗病毒治療效果最佳的時機，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在發(fā)病一周時，此時已超出抗病毒治療的最佳“時間窗”，還要不要使用抗病毒藥物，目前還沒有臨床研究予以正面回答，可能有部分患者能從中獲益，需要考慮基礎病、氧合、炎癥指標等對患者分層來細化研究。

曹彬列舉了一系列臨床試驗數(shù)據(jù)，總結出已上市的幾款小分子抗病毒藥物的使用：奈瑪特韋/利托那韋，瑞德西韋，莫努匹那韋適用于有高危因素的輕/中癥患者；瑞德西韋還適用于重癥但不需機械通氣的患者；已在日本獲得緊急使用授權的Ensitrelvir適用于非高危的輕/中癥人群，三期臨床試驗證明，可顯著縮短核心臨床癥狀的緩解時間以及顯著降低病毒載量，而且比奈瑪特韋/利托那韋有更少的藥物相互作用。

而談及已在國內(nèi)獲批的阿茲夫定，曹彬認為，其機制和靶點目前不是特別清晰，且臨床研究結果至今尚未發(fā)表，和上述抗病毒藥物相比，臨床證據(jù)鏈還不夠充分。

在問答交流環(huán)節(jié)，被問及不同類型抗病毒藥物聯(lián)用是否對重癥病人有效時，曹彬坦言，目前國內(nèi)新冠抗病毒藥物可選的只有兩個靶點，還沒有人研究兩種藥物聯(lián)用來治療新冠重癥。他的語氣逐漸有些激動，“抗病毒藥物不是什么神奇的藥物，只能在一定程度抑制病毒復制。重癥是什么概念，病毒在宿主身體里造成大量細胞死亡，(這時)再用抗病毒藥物有啥用……生存和死亡可能在(有沒有)給病人用抗病毒藥物時就決定了。細胞死亡足夠多時，死亡是一種宿命，不是抗病毒藥物能改變的。”

曹彬表示，發(fā)展到重癥需要插管時，病人生存機會較小，目前比較受認可的是俯臥位的保護性肺通氣策略。而全程接種疫苗、早期使用抗病毒治療、做好血氧監(jiān)測，都是十分重要的防重癥的有效手段。

警惕老年人“沉默性缺氧”

復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任、國家傳染病醫(yī)學中心主任張文宏也參加了此次直播，帶來抗流感藥物研究進展的主題演講。“流感的診治過程特別注意脆弱人群，流感的所有經(jīng)驗無一例外都用到了新冠身上。”張文宏說，流感的抗病毒治療必須在發(fā)病48小時內(nèi)，才能有效降低住院和ICU風險，而其團隊的研究表明，新冠治療在3天以內(nèi)、5天以內(nèi)或超過5天，最終效果也是完全不一樣的。

張文宏和曹彬一樣注意到，有的老年病人送醫(yī)時為時已晚，是因為他們對缺氧反應遲鈍，甚至完全感覺不到胸悶、呼吸困難等，這種現(xiàn)象可以稱為“沉默性缺氧”。他舉例說，九十多歲的老人躺在床上一動不動，發(fā)現(xiàn)異常時已經(jīng)缺氧很長時間。特別是子女忙碌、由阿姨照顧的老人，這種“沉默性缺氧”的風險可能更高。

“如果缺氧短時間內(nèi)不能得到糾正，病人很容易進展到危重癥肺炎。”張文宏強調(diào)，一定要將發(fā)現(xiàn)重癥風險的關口往前推，建議居委會或企業(yè)可以給每個有老年人的家庭送一個脈搏血氧儀。

此外，他提出，基層醫(yī)院必須積極開展“就地救治”，基層醫(yī)院應當具備提供基本的氧療、小劑量激素、俯臥位通氣治療的能力，這將為新冠疫情分級診療打下好的基礎，避免醫(yī)療資源擠兌，使得高級別醫(yī)院能及時收治危重癥病人，或者即使在上級醫(yī)院被擠兌的情況下，病人也能回到基層醫(yī)院解決問題。

“一個機制的改變可能令很多人獲益，不同級別的醫(yī)生、特別是基層醫(yī)生，能發(fā)揮更大作用。”因此他希望所有有床位的醫(yī)院和各科室，都應做好救治新冠病人的培訓和訓練，尤其是呼吸科、感染科和重癥科的醫(yī)生。

有免疫疾病或使用免疫抑制劑的人士，能否接種新冠疫苗？張文宏稱，不需要更多猶豫，國際共識是應當接種。他表示，他的研究團隊已經(jīng)完成了一項中國最大規(guī)模的肝臟移植前或移植后的疫苗接種研究，在接種前后都做了相應監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)疫苗接種是安全的。

“雖然免疫抑制劑使用會使得疫苗接種后的抗體滴度一定程度降低，但這不是不做疫苗接種的理由，因為不接種疫苗，感染后的風險會更大。”張文宏建議此類患者在打異源加強針時，選蛋白重組疫苗，比活疫苗(腺病毒疫苗)的風險更低，具體應和專科醫(yī)生再做咨詢。

張文宏稱，最近正和相關學會準備一份疫苗接種的流程，從循證醫(yī)學的角度，供大家參考。

(澎湃新聞 記者 陳竹沁)

關鍵詞： 抗病毒藥物 藥物相互作用 藥物聯(lián)用 Ensitrelvir