寵物保險(xiǎn)“陷阱”多 投訴集中理賠環(huán)節(jié)【寵物醫(yī)療險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院隨時(shí)變致理賠“扯皮”，免責(zé)條款多且單次賠付有限額、保額虛高】

近年來，寵物主的隊(duì)伍越來越龐大，據(jù)《2021年中國寵物行業(yè)白皮書》數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年，我國城鎮(zhèn)寵物(貓犬)主人數(shù)達(dá)6844萬人，同比增加8.7%。與此同時(shí)，從2021年到2022年，整個寵物市場的增長率高達(dá)13.5%，達(dá)3960億元。

但與養(yǎng)寵物配套的相關(guān)服務(wù)卻遠(yuǎn)未跟上，寵物醫(yī)療便是其中的一大“硬傷”，動輒數(shù)百元、上千元的高額花費(fèi)不說，醫(yī)院與寵物主之間的相互質(zhì)疑更為嚴(yán)重。

【資料圖】

如何讓“毛孩子”看病更省錢？保險(xiǎn)公司嗅到了商機(jī)。近年來，眾多寵物保險(xiǎn)上市，但作為一種“新生事物”，其面臨著諸多投訴。

3月15日，新京報(bào)記者在黑貓投訴上輸入“寵物保險(xiǎn)”的關(guān)鍵詞，顯示共有351條投訴，不少集中在理賠環(huán)節(jié)，直指產(chǎn)品設(shè)計(jì)不合理，“買時(shí)一個樣，賠時(shí)一個樣”，也有一些客戶反映，寵物保險(xiǎn)設(shè)置免賠額、單次賠付限制等條款，使得產(chǎn)品并不能滿足需求。

一個月一杯奶茶錢，真的能為“毛孩子”買份保障嗎？3.15消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日之際，針對寵物醫(yī)療險(xiǎn)的亂象，新京報(bào)記者展開了調(diào)查。

定點(diǎn)醫(yī)院隨時(shí)變 消費(fèi)者申請理賠難

“小錢保大病”、“不要等寵物生病再后悔”、“寵物大病不用愁，每月一杯奶茶錢就能搞定”……保險(xiǎn)公司為寵物醫(yī)療險(xiǎn)打出各種極具誘惑力的宣傳語。

這到底是一類什么樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品？

以宣稱全網(wǎng)銷量TOP1的寵物醫(yī)療險(xiǎn)為例，保障內(nèi)容為寵物疾病及意外醫(yī)療保險(xiǎn)金(先天、遺傳性疾病除外)：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)寵物在等待期后遭受意外傷害或罹患疾病，在保險(xiǎn)人認(rèn)可的寵物醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，對于被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的對于保險(xiǎn)標(biāo)的必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除本合同約定的單次免賠額后，依照約定的給付比例及限額給付保險(xiǎn)金。

簡而言之，買了寵物醫(yī)療險(xiǎn)，帶“毛孩子”去看病能報(bào)銷。按照規(guī)定，首次投保的寵物年齡為60天~10周歲，投保寵物需為身體健康且以玩賞、陪伴為目的而飼養(yǎng)的犬類或貓類寵物。

那么，這么一款寵物醫(yī)療險(xiǎn)多少錢呢？宣傳頁面顯示，基礎(chǔ)版14.08元/月起，醫(yī)療報(bào)銷額為5000元/年；升級版33.25元/月起，醫(yī)療報(bào)銷額為1.5萬元/年，尊享版64.08元/月起，醫(yī)療報(bào)銷額則為3萬元/年，在普通的保險(xiǎn)責(zé)任之外，寵物醫(yī)療險(xiǎn)還有寵物醫(yī)師電話咨詢、郵寄體外驅(qū)蟲藥等專屬服務(wù)。

乍看起來，寵物醫(yī)療險(xiǎn)不錯，但在公開平臺上，消費(fèi)者對寵物醫(yī)療險(xiǎn)的抱怨卻不少，且直指理賠問題。

瑤瑤(化名)是寵物醫(yī)療險(xiǎn)的“老客戶”，早在2021年初便給家里的貓和狗都買了保險(xiǎn)，去年，她的貓因腸胃炎曾前往福州一家寵物醫(yī)院就醫(yī)，并在就診后獲得了理賠，但當(dāng)她今年再帶著受傷的狗狗去同一家醫(yī)院就醫(yī)卻遭到了拒賠。

“今年1月份，我給家里的狗狗續(xù)保了寵物醫(yī)療險(xiǎn)，由眾安保險(xiǎn)承保，每個月得交30多元錢，2月初，因?yàn)楣饭繁灰覄?chuàng)口較大，我就把它送去了寵物醫(yī)院，之前，家里的貓也是在這個寵物醫(yī)院看病的，保險(xiǎn)報(bào)銷了。我?guī)Ч饭啡タ床r(shí)，還特地問了醫(yī)院的工作人員，是否與寵物醫(yī)療險(xiǎn)有合作，并得到了肯定的回復(fù)，這次治療總共花了800多元。”瑤瑤對記者說。

隨后，瑤瑤發(fā)起了理賠，卻在提交材料時(shí)未找到這家寵物醫(yī)院，故而又向就診的寵物醫(yī)院確認(rèn)，是否與寵物醫(yī)療險(xiǎn)有合作，再次得到醫(yī)院方面的肯定回復(fù)。

然而，瑤瑤發(fā)起的這筆理賠依然被拒賠，原因是“您的寵物本次在非我司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，故本次出險(xiǎn)歉難賠付保險(xiǎn)金。”

在同一家寵物醫(yī)院就醫(yī)，卻出現(xiàn)兩種不同的理賠結(jié)果，背后到底有何依據(jù)？

新京報(bào)記者瀏覽該款產(chǎn)品的投保須知及重要告知時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中有一條是：保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)實(shí)際合作情況、綜合服務(wù)質(zhì)量和整體風(fēng)控考量對醫(yī)院清單進(jìn)行調(diào)整，用戶出險(xiǎn)時(shí)須以頁面顯示的最新定點(diǎn)/非定點(diǎn)醫(yī)院清單為準(zhǔn)，非上述清單內(nèi)醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

3月16日，記者在這款寵物醫(yī)療險(xiǎn)的投保頁面看到，全國共有13337家定點(diǎn)醫(yī)院，記者在定點(diǎn)醫(yī)院中搜索瑤瑤家狗狗就醫(yī)的寵物醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院并不在列表中，即該醫(yī)院既不是定點(diǎn)醫(yī)院，也不是非定點(diǎn)醫(yī)院，按照規(guī)定，是無法申請理賠的，這也是保險(xiǎn)公司拒賠的理由。

瑤瑤的經(jīng)歷并非個例。

2022年，戴女士為愛寵“奶糖”投保了眾安保險(xiǎn)的寵物綜合保障險(xiǎn)，保期從2022年9月到今年8月底，2022年10月15日，“奶糖”在原定點(diǎn)醫(yī)院“萌寶寵物醫(yī)院”就醫(yī)，被查出膀胱炎，10月16日，又被查出胰腺炎，眾安保障管家建議戴女士分開申請理賠，于是，戴女士先申請了愛寵膀胱炎的理賠，2022年12月6日，理賠款372元到賬，當(dāng)天，戴女士接著申請愛寵胰腺炎的理賠，卻在2022年12月27日收到短信，稱這筆理賠已拒賠，拒賠原因是“您的寵物本次在非我司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，故本次出險(xiǎn)歉難賠付保險(xiǎn)金”。隨后，戴女士才得知，20多天前還順利理賠的醫(yī)院已經(jīng)不在醫(yī)院清單中。

同一只寵物，相隔一天罹患兩種病，一個病種按定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)賠付，另一個病種卻因理賠晚了一個多月，保險(xiǎn)公司醫(yī)院列表變更被拒賠。

兩位消費(fèi)者都不由疑惑，保險(xiǎn)公司隨時(shí)調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院或非定點(diǎn)醫(yī)院這一行為是否合理？一個比較極端的情況是，若帶貓狗去看病時(shí)，特地選擇了定點(diǎn)醫(yī)院，但經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，再去理賠，卻發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院已不在列表上，按照“用戶出險(xiǎn)時(shí)須以頁面顯示的最新定點(diǎn)/非定點(diǎn)醫(yī)院清單為準(zhǔn)”的規(guī)定，結(jié)合戴女士的案例，寵物主有被拒賠的可能。然而，醫(yī)院清單的調(diào)整，消費(fèi)者無法預(yù)測，自然也就不能保證寵物就診時(shí)的醫(yī)院理賠時(shí)仍在列表清單上。

這是否損害消費(fèi)者權(quán)益？北京聯(lián)合大學(xué)管理學(xué)院金融系教師楊澤云表示，其實(shí)，人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也會有調(diào)整，動態(tài)調(diào)整寵物醫(yī)療險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院屬于保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制的方式和方法之一。不過，與人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的是，寵物醫(yī)院沒有類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定的權(quán)威機(jī)構(gòu)，容易讓消費(fèi)者覺得保險(xiǎn)公司隨意調(diào)整定點(diǎn)寵物醫(yī)院，但是，換個角度看，保險(xiǎn)公司從業(yè)務(wù)出發(fā)，也不愿意把某個醫(yī)院剔除出定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，除非是醫(yī)院有一些明顯的保險(xiǎn)欺詐行為。

“當(dāng)然，從消費(fèi)者角度來說，常去的一般是家附近的寵物醫(yī)院，如果被剔除，導(dǎo)致發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，肯定影響消費(fèi)者體驗(yàn)，此時(shí)，被剔除的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)告知消費(fèi)者，好讓消費(fèi)者及時(shí)更換就醫(yī)機(jī)構(gòu)，以獲得保險(xiǎn)保障。”楊澤云表示。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍則對記者表示，保險(xiǎn)公司調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院、非定點(diǎn)醫(yī)院清單問題不大，因?yàn)橐婪兑恍┑赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，但必須向消費(fèi)者告知、說明，甚至可以直接向消費(fèi)者定制化推送，畢竟保險(xiǎn)公司掌握著消費(fèi)者的個人信息和理賠信息，如果沒有告知，保險(xiǎn)公司直接將某些醫(yī)院從定點(diǎn)醫(yī)院名單或非定點(diǎn)醫(yī)院名單中剔除，這就侵犯了消費(fèi)者的合法權(quán)益。

兩位專家的說法比較一致，即保險(xiǎn)公司擁有調(diào)整醫(yī)院列表的權(quán)力，但必須向消費(fèi)者告知。

但正如上述提及，消費(fèi)者無法預(yù)知保險(xiǎn)公司的調(diào)整行為，便有可能出現(xiàn)戴女士的情況。此外，3月14日，記者還隨機(jī)撥打了上述眾安保險(xiǎn)寵物醫(yī)療險(xiǎn)頁面中顯示的5家醫(yī)院的電話，詢問是否是該保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，僅有一家醫(yī)院的工作人員肯定地告訴記者，是定點(diǎn)醫(yī)院，其余4家醫(yī)院的工作人員則表示不清楚，建議向保險(xiǎn)公司咨詢。

消費(fèi)者疑惑稱：“如果醫(yī)院都不知道自己是否是定點(diǎn)醫(yī)院，我們消費(fèi)者豈不是更難知道？”

為了爭取權(quán)益，瑤瑤撥打了12315熱線舉報(bào)，經(jīng)過一個多月的“扯皮”，最終，她在今年3月7日收到了眾安保險(xiǎn)400元錢的賠付款。

那么，其他的寵物醫(yī)療險(xiǎn)是否有類似情況？新京報(bào)記者翻閱了騰訊微保上由大地保險(xiǎn)承保的寵物醫(yī)療險(xiǎn)，保費(fèi)為24元/月，全年醫(yī)療/意外報(bào)銷總額為1.2萬元，在投保須知及聲明中并沒有看到醫(yī)院調(diào)整的相關(guān)說明，在咨詢時(shí)，客服也表示，不會出現(xiàn)投保時(shí)醫(yī)院還在列表中，但理賠時(shí)又不在列表的情況。

當(dāng)然，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為：“其實(shí)，定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)調(diào)整對消費(fèi)者也有好處，比如一些原來投保時(shí)不在定點(diǎn)醫(yī)院的，后來被調(diào)入，相當(dāng)于擴(kuò)大了消費(fèi)者服務(wù)的范圍，但如何能將這樣的變動更為及時(shí)、精準(zhǔn)地告知消費(fèi)者，考驗(yàn)著保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力。”

單次賠付設(shè)限額、保額虛高等被“吐槽”

不止如此，部分消費(fèi)者還認(rèn)為，寵物醫(yī)療險(xiǎn)存在實(shí)用性不強(qiáng)、保額虛高等問題。

寵物主洋洋(化名)對記者吐槽：“買寵物醫(yī)療險(xiǎn)的初衷本就為了應(yīng)對貓狗看病時(shí)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，但這類保險(xiǎn)卻未能解決相關(guān)問題。”

記者注意到，寵物醫(yī)療險(xiǎn)普遍設(shè)置了單次事故最高報(bào)銷金額和免賠額，比如騰訊微保上的寵物醫(yī)療險(xiǎn)便設(shè)置了200元的免賠額，1000元的單次事故最高報(bào)銷金額，且解釋稱，對于同一病癥或意外傷害，需要進(jìn)行長時(shí)間、多次就診治療的，屬同一事故(即單次事故)，這表明，只要是同一種病癥或意外傷害，即便多次就醫(yī)，報(bào)銷金額的限額也僅有1000元，而該保險(xiǎn)的全年醫(yī)療/意外報(bào)銷總額為1.2萬元。也就是說，即便每次都用完單次事故最高報(bào)銷額度，也需要報(bào)銷12次才能達(dá)到保額的水平。

“1000元甚至1000多元的單次保險(xiǎn)限額不太能滿足我的需求，現(xiàn)在‘毛孩子’看個病花上千元并不罕見。”洋洋對記者說。

短視頻博主@青春吖也在公開平臺“譴責(zé)”了相關(guān)行為，他說，花了399元買了一份寵物醫(yī)療險(xiǎn)，寵物意外、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金為1.5萬元，單次事故賠償限額為1500元，但愛犬病后最后理賠卻只賠付了3.50元。

根據(jù)青春吖這位博主曬出的理賠結(jié)果，狗狗就醫(yī)的發(fā)票總金額為460元，減去單次200元的免賠額，再減去255元非保障范圍內(nèi)金額，最后再按定點(diǎn)醫(yī)院的賠付比例計(jì)算，實(shí)際賠付金額僅3.50元。

上述種種因素也使得一些寵物醫(yī)院不愿與保險(xiǎn)公司合作，廣西一家寵物醫(yī)院院長楊光(化名)仔細(xì)研究過寵物醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品后，拒絕了保險(xiǎn)公司發(fā)出的合作邀約，他擔(dān)心寵物醫(yī)院一旦和保險(xiǎn)公司利益綁定很可能會傷害消費(fèi)者權(quán)益，進(jìn)而損害寵物醫(yī)院名聲。

多重因素影響下，我國寵物保險(xiǎn)滲透率不足1%。在王國軍來看，寵物保險(xiǎn)市場問題不少，最大的問題是供求之間不太順暢，想買的寵物主覺得產(chǎn)品賠付不方便，賠付金額達(dá)不到需求，供給方保險(xiǎn)公司提供的產(chǎn)品又比較單一，大同小異。“保險(xiǎn)公司應(yīng)該做好市場調(diào)研，根據(jù)市場實(shí)際情況去設(shè)計(jì)產(chǎn)品和條款，在防范道德風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，讓消費(fèi)者享受更大的實(shí)惠，消費(fèi)者在選購寵物醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)貨比三家，看清條款。”

寵物醫(yī)院過度診療阻礙寵物保險(xiǎn)發(fā)展

此外，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，寵物醫(yī)療行業(yè)的亂象也是阻礙我國寵物保險(xiǎn)發(fā)展的一大原因，比如，某些寵物醫(yī)院存在過度醫(yī)療的情況，這毫無疑問會增加保險(xiǎn)公司的賠付成本，也降低了保險(xiǎn)公司與之合作的欲望。

新京報(bào)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，市面上關(guān)于寵物醫(yī)療項(xiàng)目如何定價(jià)并沒有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。北京一家寵物醫(yī)院院長曉忠(化名)表示，市面上每個寵物醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都不相同，每個項(xiàng)目如何定價(jià)、某個具體的患病寵物采用什么樣的治療方案等關(guān)鍵還看醫(yī)院個體，因此過度診治、天價(jià)收費(fèi)案例并不罕見。

他認(rèn)為，檢查費(fèi)用是整個寵物醫(yī)療中最花錢的部分，以其管理的寵物醫(yī)院為例，一次生化檢查全項(xiàng)收費(fèi)550元、一次胸部B超檢查收費(fèi)500元、一次貓三聯(lián)檢測收費(fèi)220元，而這些檢測都在寵物體檢必備項(xiàng)目中，這意味著僅一次寵物體檢，寵物主就需要花費(fèi)上千元。

蔣川(化名)也對寵物醫(yī)療市場過度診治有深刻感受。去年，他的愛寵患上了角膜炎后，在第一家寵物醫(yī)院，蔣川花費(fèi)兩千多元為其治病，其中，檢查費(fèi)用占據(jù)了一大半，醫(yī)生還要求蔣川為寵物拍攝心電圖、B超、CT等項(xiàng)目，但醫(yī)治一段時(shí)間，遲遲不見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生便告訴蔣川，寵物需要摘掉眼球，避免影響另一只功能完好的眼睛。

隨后，蔣川便將愛寵轉(zhuǎn)院，第二家醫(yī)院則要求其重新為寵物做各項(xiàng)檢查，大小檢查費(fèi)用合計(jì)也在兩千元左右，看了兩個多月的病，每周復(fù)查一次，掛號費(fèi)、儀器費(fèi)每次花費(fèi)都在大幾百元，貓咪還需要使用6種不同的眼藥水治療，上百元一瓶的眼藥水，蔣川每種用了4瓶以上，此外，在醫(yī)生的建議下，蔣川還花費(fèi)800元為寵物購買了一個角膜保護(hù)鏡，為了治療愛寵的角膜炎，蔣川總共花費(fèi)了近8000元。

獸醫(yī)專業(yè)畢業(yè)，目前在柳州經(jīng)營一家貓舍的張祥林就向記者分享了他救助一只角膜炎嚴(yán)重的流浪貓的經(jīng)歷。他稱，由于預(yù)算有限，他在師兄開設(shè)的寵物店內(nèi)以內(nèi)部價(jià)3元每支的價(jià)格購買了幾瓶寵物眼藥水，“猛滴”幾個月后，流浪貓重新長出了晶狀體，眼球保了下來。此外，張祥林還透露，市面上看似“天價(jià)”的貓三聯(lián)檢測，其實(shí)試紙成本僅有十幾元，進(jìn)貨價(jià)17元的寵物藥品，指導(dǎo)價(jià)則在60元，標(biāo)價(jià)低會被認(rèn)為“破壞市場”。

買一份貨真價(jià)實(shí)的寵物保險(xiǎn)為何那么難？

顯然，當(dāng)前寵物醫(yī)療市場秩序亟須整改，保險(xiǎn)公司在其中應(yīng)該如何發(fā)揮作用？

瑞士再保險(xiǎn)在2021年發(fā)布的《中國寵物保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告》中指出，寵物保險(xiǎn)與寵物醫(yī)療行業(yè)的良性互動至關(guān)重要，寵物醫(yī)療行業(yè)對于寵物保險(xiǎn)的認(rèn)可將促進(jìn)寵物保險(xiǎn)的推廣，寵物醫(yī)生的專業(yè)意見也構(gòu)成了寵物保險(xiǎn)賠付的重要基礎(chǔ)，反過來，寵物保險(xiǎn)的快速發(fā)展將推動寵物醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。

王國軍認(rèn)為，在這方面，寵物保險(xiǎn)與人的保險(xiǎn)一樣，人的保險(xiǎn)在這方面也推進(jìn)了若干年才逐漸有些起色。比如，保險(xiǎn)公司依靠政府的社保資源，打通人的信息渠道等，到現(xiàn)在，這方面做得仍不完美，仍存在很多道德風(fēng)險(xiǎn)，比如帶病投保等，這是一個必然的過程。但如何縮短這個過程，是保險(xiǎn)公司可以考慮的，比如說，保險(xiǎn)公司是否可以與一些寵物醫(yī)院打造聯(lián)盟，聯(lián)盟之內(nèi)的醫(yī)院可以進(jìn)入保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院，這樣可以降低保單簽單成本，也有利于監(jiān)督寵物醫(yī)院的醫(yī)療行為。

寵物保險(xiǎn)市場仍有很大發(fā)展空間，據(jù)瑞士再保險(xiǎn)分析，若以25%左右增速增長，到2025年，中國寵物保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模有望達(dá)到14億元左右，寵物保險(xiǎn)滲透率有望達(dá)到1.2%以上，市場如何變得更規(guī)范、更良性發(fā)展，值得我們期待。

新京報(bào)記者 潘亦純 李夢涵

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